证件名称

证件号码

联系电话

传　　真

电子邮箱

邮政编码

联系地址

法人/
其他组织

名　　称

组织机构代码

法人代表

联系人姓名

联系人电话

传　  　真

联系地址

电子邮箱

所

需

信

息

情

况

信息索引（可不填）

所需信息的内容描述

所需信息的用途

所需信息的指定提供方式（可多选）□ 邮寄   □ 电子邮件   □ 传真   □ 自取

承诺

本人承诺所填信息真实有效。

申请人签名或盖章：

申请日期：